Transmurale Zorgbrug

De Transmurale Zorgbrug slaat een brug tussen professionals in ziekenhuizen en professionals in de eerstelijnszorg. Het ondersteunt in de begeleiding van kwetsbare ouderen die na een ziekenhuisopname weer thuis komen.

Dit initiatief richt zich op de kwetsbare, oudere ziekenhuispatiënt. Een multidisciplinair geriatrieteam in het ziekenhuis verzorgt een screening op kwetsbaarheid en brengt een warme overdracht naar de thuissituatie tot stand. Hierbij wordt de wijkverpleegkundige al ingeschakeld tijdens de ziekenhuisopname. De wijkverpleegkundige bezoekt de patiënt in het ziekenhuis en begeleidt de patiënt vervolgens verder in de thuissituatie. Dit gebeurt samen met de huisarts en mantelzorg.

De Transmurale Zorgbrug slaat zo een brug tussen de 2e en 1e lijn, waardoor zorglijnen beter afgestemd worden en functieverlies geminimaliseerd wordt.

Voor wie?
- Kwetsbare ouderen die acuut opgenomen worden in een ziekenhuis.
- Mantelzorgers.

Voor welke professionals?
- Professionals werkzaam in ziekenhuizen (geriatrieteams, artsen, verpleegkundigen, transferverpleegkundigen).
- Professionals werkzaam in de eerste lijn: wijkverpleegkundigen van thuiszorgorganisaties, huisartsen, POH’s,
   reguliere thuiszorgteams.
- Zorgverzekeraars.

Hoe werkt het?
De Transmurale Zorgbrug richt zich op meer functiebehoud en zelfstandigheid van ouderen na ontslag uit het ziekenhuis. Het bestaat uit 3 onderdelen:
1. Het geriatrieteam in het ziekenhuis doet een geriatrisch assessment en maakt een zorgbehandelplan.
2. De wijkverpleegkundige maakt in het ziekenhuis kennis met de patiënt en bespreekt het zorgbehandelplan.
3. Binnen 2 dagen na ontslag bezoekt de wijkverpleegkundige de patiënt voor de eerste keer thuis. Daarna volgt nog een aantal
    huisbezoeken. De huisbezoeken staan in het teken van medicatieveiligheid, hulpmiddelen, sociale kaart en
    mantelzorgondersteuning.


De proactieve ziekenhuiszorg voor de oudere patiënt wordt geleverd volgens het DEFENCE-zorgmodel, dat de elementen screening, een geriatrisch assessment en een op maat gemaakte interventie bevat. De zorg bestaat uit 2 delen: het ziekenhuisdeel en het deel dat in de thuissituatie wordt uitgevoerd.


Stap voor stap op weg naar goede transmurale zorg voor kwetsbare ouderen:

De infographic bekijkt u hier

 

Meer informatie over de precieze invulling van de genoemde stappen?
Lees dan de handleiding Transmurale Zorgbrug (pdf) op de website van Effectieve Ouderenzorg.nl. Hier is ook meer informatie te vinden over het DEFENCE zorgmodel, inclusief de toolkit 'effectieve ouderenzorg'.
Op de website van BeterOud en de website van Effectieve Ouderenzorg is tevens meer te lezen over de precieze aanpak en de randvoorwaarden.

Meer weten?

Neem dan contact op met:
Prof. Sophia de Rooij
Hoofd Universitair Centrum
Ouderengeneeskunde

Mail: s.e.j.a.de.rooij@umcg.nl
Telefoon: 050 - 3613921